장애친화 치과∙산부인과

장애친화 치과 ∙ 산부인과

(2025년 1월 중 산부인과 운영예정)

장애친화 치과 및 산부인과 진료 사전 체크리스트

※ 요청하신 지원 서비스는 의료기관 사정에 따라 사전 협의 후 조정될 수 있습니다.
※ 최종 제출 후 진료 일정 예약 안내를 위해 전화 또는 문자로 안내드릴 수 있도록 하겠습니다.

개인정보 수집 이용에 대한 안내
1. 수집하는 개인정보 항목

- 고객성명, 생년월일, 연락처 등

2. 수집이용 목적

처음진료 고객 또는 비회원 고객의 진료예약 및 진료안내

3. 보유 및 이용 기간

수집된 개인정보의 보유기간은 3년 후 삭제되며, 예약 외의 목적으로는 사용하지 않습니다.

4. 개인정보의 수집, 이용에 대한 동의 거부

본인은 위와 같이 개인정보를 수집, 이용하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의를 거부할 경우 진료예약이 불가하오니 참고하시기 바랍니다.

  • 생년월일
  • 년
    월
    일
  • 장애유형

  • ※ 중복장애가 있는 경우 중복 체크해 주십시오.

  • 장애 중증도
  •
  • 진료희망일
  • 년
    월
    일
    시
    분
  • 주요 진료 목적
  •
동행, 이동, 의사소통, 진료진행 시 지원내용 문답표
구분 지원내용 예 아니요
동행

1. 병원 방문 시 조력인과 동행하십니까?

1-1. 어떤 조력인 등과 동행하십니까? (중복선택 가능)

1-2. 원활하게 진료를 받기 위해 진료과정 전반에 조력인 등과 동행을 원하십니까?

2. 진료과정 전반의 조력을 위해 의료기관에서 지원하는 보조인력의 동행(도움)이 필요하십니까?
이동

3. 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까?

3-1. 어떤 이동 보조기기를 사용하십니까?
의사
소통

4. 진료 시 의사소통을 위한 도움이 필요합니까?

4-1. 어떤 의사소통 방법을 선호하십니까?
진료
진행

5. 검사용 소변을 채취하는 데 도움이 필요합니까?

6. 방사선 사진촬영시 보조인력이 필요합니까?

7. 검사를 위해 옷을 입고 벗을 때 도움이 필요하십니까?

8. 치과 진료 전반 시 몸을 잡아줄 인력이 필요합니까?

9. 휠체어에서 진찰대로 옮겨가기 위해 도움이 필요합니까?

10. 이동 및 진료 시 산소마스크가 필요하십니까?

11. 산부인과 검사 자세를 취하기 위해 도움이 필요하십니까?
기타

추가적으로 필요한 사항이 있으면 기재하여 주십시오.